KV-Plausibilitätsprüfung

Hintergrund und Definition

Die Kassenärztliche Vereinigung prüft eingereichte Abrechnungen auf Plausibilität — ob Ziffern zur Diagnose passen, ob Häufigkeiten realistisch sind, ob Ziffern miteinander kombinierbar sind, ob Zeitprofile zur tatsächlichen Tätigkeitszeit passen. Die Plausi-Prüfung erfolgt teils automatisiert, teils durch Sachbearbeiter und Ausschüsse. Rechtliche Grundlage sind Honorarverteilungsmaßstab, Bundesmantelvertrag und SGB V. Verstöße führen zu Honorarkürzung, Rückforderung mit Zinsen und in Wiederholungsfällen zu Disziplinarmaßnahmen. Besonders kritisch sind Zeitprofile: Wer im Quartal mehr Leistungszeit abrechnet, als ein Tag hat, fliegt sofort auf. Häufige Auffälligkeiten sind Chroniker-Ziffern ohne ausreichende ICD-Sicherung, fehlende Diagnose-Sicherheits-Kennzeichen und Doppelabrechnungen. Plausi-Bescheide kommen meist mit erheblicher Verzögerung von 6 bis 24 Monaten — dann ist die Erinnerung an den konkreten Fall oft schon weg.

Was das für die Praxis bedeutet

KV-Rückforderungen können erheblich sein — bekannt geworden ist ein Fall mit 190.000 Euro Rückforderung wegen ICD-Plausi-Verstößen. Saubere ICD-Kodierung mit Konfidenz-Markierung und korrektem Sicherheits-Kennzeichen schützt davor. Eine Quartalsroutine, in der die MFA Plausi-relevante Ziffern (Chroniker, DMP, psychosomatische Grundversorgung) gegen die Diagnoseliste prüft, fängt die meisten Probleme ab. Wer einen Plausi-Bescheid erhält, hat typischerweise vier Wochen Widerspruchsfrist — Fristversäumnis ist unverzeihlich. Bei größeren Rückforderungen lohnt der Gang zum Praxisanwalt fast immer. KI-gestützte Doku kann auf inkonsistente Kombinationen hinweisen, bevor die Abrechnung rausgeht.

Beispiele aus dem Praxisalltag

• Tagesprofil mit über 12 Stunden Leistungszeit pro Quartal: automatischer Anlass zur Prüfung.
• GOP 03220 (chronisch) ohne hinterlegte chronische Diagnose: Streichung.
• Doppelabrechnung Versicherten- und Grundpauschale: automatisch korrigiert.
• Coliquio-Forenbeitrag mit Rückforderung über sechsstellig nach drei Quartalen Auffälligkeiten.

Typische Stolperfallen

• Plausi-Bescheid ignoriert, weil "kommt nochmal" — Frist verstreicht.
• Annahme, dass das PVS alles automatisch prüft — Plausi geht weiter als PVS-Logik.
• Sicherheits-Kennzeichen "G" pauschal — bei Verdachtsdiagnosen Plausi-Falle.
• Verzicht auf Quartals-Vorprüfung durch die MFA.

Verwandte Begriffe

• ICD-10: Internationale Klassifikation der Krankheiten — Code-System für Diagnosen.
• EBM — Einheitlicher Bewertungsmaßstab: Die Abrechnungsgrundlage für gesetzlich Krankenversicherte (Kassenpatienten).
• DMP — Disease-Management-Programm: Strukturierte Behandlungsprogramme für chronische Krankheiten.

Quellen und weiterführende Hinweise

• kbv.de — Plausibilitätsrichtlinie nach BMV-Ä
• g-ba.de — Beschlüsse zu Wirtschaftlichkeitsprüfungen
• kv-on.de und kvbawue.de — regionale Hinweise zur Plausi-Praxis

Hinweis: Dieser Lexikon-Eintrag dient der Orientierung und ersetzt keine rechtliche oder medizinische Beratung im Einzelfall.